應用 「 人為因素分析與歸類系統」探討飛航意外事件之決策錯誤與違犯規定

游重山 1 、李文進 2 、 Don Harris 3

1. 國防部空軍司令部

2. 國防大學政戰學院心理系

3. 英國克蘭菲爾大學 人因工程學與飛行安全評估研究所

摘要

    決策是一複雜的認知過程，受狀況與環境因素影響極大；然而，探討「決策錯誤」與「違犯規定」之關聯性的論述並不多見。本研究乃以「人為因素分析與歸類系統 (HFACS ， Human Factors Analysis and Classification System) 」為架構，並運用內容分析方法進一步研析 98 起同時含蓋「決策錯誤」及「違犯規定」兩項成因的飛航意外事件調查報告，以探究兩者之間的關聯性。其中 55 起列屬第一級意外事件者，計有 49 起 ( 佔約 89.1%) 飛行員違規行為是受到決策錯誤所誘發；而當決策錯誤與違犯規定同時在事件當中發生時，則有 56.1% 屬致命性意外事件。研究發現，決策錯誤所造成的衝擊可能被低估，且決策錯誤應可被視為違犯規定的前兆。因此，決策訓練不僅可提升飛行員決策能力，同時亦可避免飛行員違犯規定，進而確保飛航安全。

 關鍵詞： 決策錯誤、違犯規定、飛航安全